Author: КонсультантПлюс
Last saved by: хххх

Форма

(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
| | № |
(дата составления) | | |
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Пол | | 3. Дата рождения |
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс | | город (район) |

село | | улица | | дом № |

корпус | | квартира | | телефон |
5. Адрес места работы:
почтовый индекс | | город (район) |

улица | | дом | | телефон |
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа  

7. Адрес электронной почты (при наличии)  	.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:  	.

9. Форма социального обслуживания  	.

10. Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
№ п/п | Наименование социально-бытовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении
II. Социально-медицинские
№ п/п | Наименование социально-медицинской услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении

III. Социально-психологические
№ п/п | Наименование социально-психологической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении
IV. Социально-педагогические
№ п/п | Наименование социально-педагогической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении
V. Социально-трудовые
№ п/п | Наименование социально-трудовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении
VI. Социально-правовые
№ п/п | Наименование социально-правовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей
социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,
в том числе детей-инвалидов

№ п/п

Наименование
услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м^2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
2. При заполнении графы “срок предоставления услуги” указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы “отметка о выполнении” поставщиком социальных услуг делается запись: “выполнена”, “выполнена частично”, “не выполнена” (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг:  
(указываются необходимые условия,

которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы
	.
социального обслуживания)
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
Наименование поставщика социальных услуг | Адрес места нахождения поставщика социальных услуг | Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг | Причины отказа | Дата отказа | Подпись получателя социальных услуг
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
Вид социального сопровождения | Получатель ^1 | Отметка о выполнении ^2

^1 Получатель – родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

^2 Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: “выполнено”, “выполнено частично”, “не выполнено” (с указанием причины).

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя ^3) | | (расшифровка подписи)

^3 Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.

Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации
(должность лица, подпись) | | (расшифровка подписи)
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг
от | | № |
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг:  	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг:  	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг:  	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг:  	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг:  	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг:  	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов  

	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению:  	.

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.
Рекомендации:  	.

(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг) | | (расшифровка подписи)

“ | | ” | | 20 | | г.
М.П.